汽車&機車保險報案通知
請於發生事故後，五日內告知本公司，
本公司於案件成立後將盡速與您聯絡(假日順延)

網頁系統如有異常請撥打客服0800-024024
民國 年 月 日 時 分         *發生事故日期不可大於現在時間
    
*請依車牌輸入，勿遺漏「-」
       
有憲警處理      
    交通隊/派出所         其他

         
同被保險人       姓名
與被保險人關係：     本人 配偶 直系親屬 兄弟姊妹 其他親屬 負責人 負責人家屬 受雇者 租賃 其他
   生日    民國 年 月 日
(公司) (住家) (行動)
不明受損         自撞         他車碰撞         人員傷亡         車輛失竊         其他        

里程數
        *此信箱為系統自動發信通知用，切勿隨意亂填寫
車號 姓名 聯絡電話1. 聯絡電話2.*有填其中一個資料後面也請都填，電話擇一填即可
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*事故經過簡述(例如:事故內容陳述、處理狀況、交辦事項等，限95字)。


                                                                                                                       
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

聲明暨同意授權書
一、茲特聲明本申請書所填各項均為真實情形，否則自願放棄本保單之一切權利。
二、本人同意旺旺友聯產物保險股份有限公司於理賠目的及法令許可範圍內，蒐集、電腦處理及利用本人之個人資料，並將前開資料轉送中華民國產物保險商業同業公會、中華民國人壽保險商業同業公會、財團法人保險犯罪防制中心、財團法人保險事業發展中心、檢警單位及監理單位建立電腦連線資料。
三、本人瞭解且同意委任 貴公司就本事故，依法應對第三人之財物損失負賠償責任時，得於保險金額範圍內，全權處理賠償第三人財物損失之和解事宜，惟涉及人員傷亡時，則不在本授權範圍。
四、本人同意於必要時將本案理賠款逕行撥付給本案相關當事人或廠商具領，特此聲明。



我已審閱並同意上列所述。


備註
1.汽車&機車保險報案通知 不適用強制險受害人直接請求，強制險受害人直接請求，請先『下載』強制汽車責任保險受害人直接請求給付申請書及相關文件，填寫後連同必備證明文件，請洽本公司服務處辦理理賠申請。
2.若您不方便線上填寫『理賠申請書』亦可洽本公司服務處辦理理賠申請。
3.請上傳相關證明文件，可加速理賠作業時間。
4.本次為理賠通知，並非正式完成理賠申請，請待理賠人員與您連絡後，請將申請書填寫簽名蓋章完畢後正本連同必備證明文件一併寄回到本公司服務處或臨櫃辦理，謝謝您。
5.保戶理賠申請應備文件。