健康及傷害保險報案通知

要保人*
事故人*
事故人身分證字號*
事故人電話*
事故人現址*	郵遞區號
E-mail*
出險地點*
申請理賠項目*	死亡失能住院日額意外醫療健康險責任險
事故發生時間*	民國年月日時分 *發生事故日期不可大於現在時間
事故經過簡述* 限65字
警方處理單位	分局派出所員警姓名電話
(健康險)疾病 *	診斷病名就診醫院住院期間 ex:YYY-MM-DD (年份請輸民國年)
理賠金給付方式* 戶名限:「被保險人/身故受益人」	支票匯款銀行分行戶名帳號(需附存摺影本)
檢附文件(請打勾)*	醫師診斷證明書醫療費用收據死亡/相驗屍體證明書除戶戶籍謄本 X 光片存摺影本保險單或其謄本意外事故證明文件其他相關佐證單據或文件
身分證正反面	金融機構存摺	事故登記聯單	其它

備註
1.若您有上傳相關證明文件，可加速理賠作業時間約1-2天。

2.為完成理賠標準程序，請您下載並印出理賠申請書，將資料填寫完畢後簽名，將該申請書連同證明文件正本一併寄回到本公司服務處或臨櫃辦理，謝謝您。

3.若您要親自填寫理賠申請書上的相關資料，請直接下載空白理賠申請書進行填寫。
4.空白理賠申請書下載。